После этого с обеих сторон раздельно завязывают лигатуры, выведенные из-под надкостницы нисходящих ветвей лобковых костей на наружную поверхность влагалищной стенки. Этот прием приводит к тому, что передняя стенка влагалища с обеих сторон будет высоко поднята кверху. В дальнейшем мочевой пузырь укрепится в этом положении за счет образующихся сращений с поверхностью костей. Таким образом, мочевой пузырь будет надежно фиксирован, что предупредит рецидив выпадения или растяжение сфинктера. Производят окончательный туалет операционного поля. Катетером (для контроля) выпускают мочу. На этом операция заканчивается. Основные швы, выведенные наружу из-под надкостницы лобковых костей, снимают на 15-й день после операции.
В практике чаще встречаются случаи, когда опущение стенок влагалища сочетается с недостаточностью тазового дна. Поэтому, если есть необходимость, одновременно следующим этапом выполняется задняя пластика с ушиванием леваторов.
Операция при относительном недержании мочи по Марциусу в модификации Фигурнова (eolporrhaphia anterior с. musculi directoplastic modo Martius—Figurnov). Большинство операций по укреплению мочевого пузыря, в том числе и по Фигурнову, не всегда обеспечивает достаточно надежный эффект, так как создание сужения шейки мочевого пузыря и уретры путем концентрации растянутых мышечных волокон сфинктера, по-видимому, не у всех больных оказывается достаточным. Объясняется это тем, что в некоторых случаях длительно существующее растяжение тканей пузыря существенно изменяет их структуру. Уже при первичном обследовании больных становится очевидным, что для укрепления пузыря, кроме обычной операции, необходимо применить дополнительные мероприятия, способствующие успеху вмешательства в целом. В качестве таких мероприятий было предложено несколько вариантов, например операция по Гебелю— Штеккелю, предусматривающая подведение под шейку мочевого пузыря пластинки из апоневроза, взятой из брюшной стенки, или операция по Гиршуни, имеющая целью перекручивание на 180° высвобожденной из окружающих тканей уретры. Предлагались также модификации, предусматривающие создание подкрепляющих образований из различных тканей в оперируемой области. Операция Зельгейма образует пелот из m. bulbocavernosus, Франца—из ножек т. levatores ani, Марциуса — из переднего конца т. ischiocavernosus. Нет необходимости подробно излагать технику различных вариантов операции. Ниже подробно рассматривается операция Марциуса— Фигурнова, обеспечивающая необходимый эффект.
Как оказалось, наиболее полно целям поддержания области шейки мочевого пузыря удовлетворяет создание пелота из ишиокавернозной мышцы (m. ischiocavernosus). Действительно, если отсепаровать ее задний конец, а не передний как предложил Марциус, и перевести его на противоположную сторону, то перекинутая и укрепленная таким образом мышца будет служить достаточной опорой для задней стенки мочевого пузыря. Технически эта операция несложна. Некоторые затруднения могут встретиться лишь при отыскании и отсепаровке ишиокавернозной мышцы, которая относительно тонка и богато снабжена венами. Однако при известном опыте и знании топографии выделение ее удается осуществить без особых затруднений. После
того как мышца будет обнаружена, ее заднюю часть на достаточном протяжении отсепаровывают с таким расчетом, чтобы освобожденный конец можно было без резкого натяжения подвести к одноименной мышце противоположной стороны, к которой перекинутый конец подшивают узловыми кетгутовыми швами. На рис. 33 показано, как выглядит подведенный под шейку мочевого пузыря созданный пелот. Эта операция, как правило, составляет дополнение к операции Фигурнова или обычной передней кольпорафии. Выполняется она перед ушиванием краев раны слизистой оболочки стенки влагалища.
Операции при ГВЗ и их классификация по срочности выполнения
Гнойные воспалительные инфекции являются как отдельными, так и следствиями разных huianus и хирургических операций. Терапия у таких больных - это тяжёлая и многообразная картина, которая формируется из нижеприведенных основных целей: 1) соответствующее моменту адекватное осуществление хирургического вмешательства; 2) конкретная антимикробная терапия; 3) результативное дезинтоксикационное лечение; 4) иммунокорригирующая и активизирующая терапия; 5) возобновление расстроенных функциональностей составляющих организма и его аппаратов.
Хирургической операции предполагается своё значение в комплексной терапии пациентов с инфекциями имеющими свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков, поскольку какая либо другая терапия не будет иметь удачный исход, если не будет в положенное время удален или перлюстрирован и освобождён центр экссудативной реакции тканей на повреждение. Правило Гиппократа: "Где гной, там очищай" - не потерял своего смысла до наших дней, невзирая на применение антибактериальных отличающихся высокой эффективностью медикаментов, сильной дезинтоксикационной, иммунной терапии.
Желательность проведения хирургического лечения и его значение для клиента диагностируются тем, что в центре нагноения, где имеются некротизированные ткани, экссудат, зона грануляционной ткани, образующаяся на рубеже между жизнеспособной и отмершей тканью, который очерчивает территорию повреждения тканей, capsula purulenta abscessus, не действенны препараты подавляющие рост живых клеток, химические противогнилостные вещества, физические факторы антимикробного эффекта, так как микробная флора закрыта для их влияния. Отмершие совокупности клеток становятся местом обитанияи ресурсом энергии для вирусов, бактерий и т.д. Правильное выполнение оперативного вмешательства при процессах имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков немыслимо без отчётливого представления об особенностях анатомического склада частей организма, информированности о локализации и путях разнесения продукта действия на живую ткань гноеродных бактерий. Все это обуславливает выбор щадящего хирургического доступа, перлюстрирования скоплений экссудата и правильного промывания.
назад далее