В качестве основных наркотических веществ (из распространенных препаратов) могут использоваться эфир, закись азота или фторотан. Наиболее удобен фторотан, так как он дает хороший бронхолитический эффект, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает функцию бронхиальных желез и вместе с тем вызывает достаточно быстрое, без возбуждения, наступление наркоза. Фторотановым наркозом нередко удается снять самые тяжелые приступы бронхиальной астмы, которые с трудом купируются с помощью других средств. Экстубацию в этих случаях целесообразно производить при не полностью восстановленном сознании. В послеоперационном периоде необходимо использовать бронхолитические средства и глюкокортикоиды.
В практике нередко возникает необходимость оперировать больных с коронарной недостаточностью или перенесших в прошлом инфаркт миокарда. Эти больные нуждаются в особом внимании. В порядке предоперационной подготовки целесообразно провести курс сосудорасширяющей терапии, а при наличии сердечной недостаточности — терапию гликозидами. Весьма полезно одновременно использовать введение препаратов калия, АТФ, кокарбоксилазы и комплекса витаминов. За 3 дня до оперативного вмешательства сосудорасширяющие препараты и гликозиды должны быть сняты и больные переводятся на седативную терапию. В период премедикации нецелесообразно уменьшать дозу атропина. Следует предпочесть осторожную индукцию с помощью слабых растворов барбитуратов (0,5—1%) с учетом исходного уровня артериального давления.
После интубации наркоз целесообразнее продолжать с помощью ингаляции фторотановозакисно-кислородной смеси (0,5 об.% фторотана и кислорода с закисью азота 1:1). Анальгетический эффект может быть усилен введением фентанила (0,04 мг на 50 кг массы тела). При необходимости введение фенталина можно повторить. Перед экстубацией для устранения возможного повышения бронхиального тонуса и улучшения коронарного кровообращения внутривенно целесообразно ввести 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. После экстубации для устранения последствий анестезии и оперативного вмешательства, главным образом в целях восполнения потери сердечной мышцей калия и предупреждения расстройств метаболизма, полезно применить внутривенно введение панангина, сердечных гликозидов, кокарбоксилазы и витаминов.
В послеоперационном периоде нужно тщательно следить за состоянием коронарного кровообращения и при необходиости проводить соответствующую терапию, предупреждающую развитие острых инфарктов миокарда.
Местная анестезия в гинекологической практике в основном используется при влагалищных операциях. Для этих целей используется 0,25—0,5% раствор новокаина (на изотоническом растворе хлорида натрия)1, с добавлением непосредственно перед анестезией адреналина (из расчета 1 —2 капли адреналина на 100 мл 0,25% раствора новокаина). Вместе с тем у женщин, страдающих гипертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, а также во время беременности применение в растворе адреналина исключается.
Технически местное обезболивание влагалищных операций осуществляется путем проводниковой или местной инфильтрационной анестезии. На операционном столе, после завершения подготовки больной к операции, с помощью тонкой иглы из шприца внутрикожно вводят (до образования желвачка или «лимонной корочки») раствор новокаина с обеих сторон промежности в области седалищного бугра. Место инъекции уточняется пальпаторно. Короткую иглу заменяют длинной и через подготовленные участки кожи веерообразно кнутри от седалищного бугра вводят раствор новокаина на каждой половине
промежности. Раствор новокаина распределяется во всех слоях тканей промежности путем постепенного углубления и изменения направления иглы. На каждую половину промежности расходуется примерно по 100 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина.
После завершения анестезии промежности приступают к анестезии тканей, окружающих влагалище. Для этого с каждой стороны (левой и правой) прокалывают слизистую оболочку влагалища в области вульварного кольца несколько в стороне от средней линии и под давлением вводят раствор новокаина. На этом этапе для каждой стороны используется около 20—30 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Передняя стенка влагалища не требует специальной анестезии, так как все хирургические манипуляции на ней не сопровождаются болевыми ощущениями. По прошествии 5—10 мин от начала анестезии может быть начата операция. При затяжной операции иногда приходится дополнительно вводить анестетик.
1 Новокаин может быть заменен рядом новых препаратов, в частности аникаином, ксилокаином, псикаином, турокаином и др.
Проводниковой анестезией пользуются в тех случаях, когда предполагается хирургическое вмешательство значительного объема (например, передняя и задняя кольпорафия с ампутацией влагалищной части шейки матки одновременно). Для проведения такой анестезии через те же подготовленные участки кожи проходят длинной иглой в подвздошно-прямокишечное углубление, в котором создается депо из 0,25—0,5 % раствора новокаина в количестве до 100 мл с каждой стороны. При прохождении иглой глубоких слоев тканей промежности целесообразно впереди иглы постоянно создавать новокаиновую инфильтрацию, что существенно снижает болевые ощущения. Обычно хорошо выполненная проводниковая анестезия редко требует местного добавления новокаина.
Показания к хирургической операции
При инфекциях имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков хирургические вмешательства по безотлагательности проведения могут быть экстренными, которые осуществляются в ближайшее время с минуты поступления человека в хирургический стационар, и первоочередными, которые выполняются на следующий день, а иной раз через несколько недель после прибытия. Спланированные хирургические операции проводятся редко.
Операции могут быть кардинальными и паллиативными. При процессах имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков радикальные хирургические вмешательства заключаются в устранении поражённых материй, в частности эктомия abscessus с мембраной в границах нормальных тканей, удаление отмершей костной ткани при длительном остеомиелите, или в устранении поражённого органа, как операция удаления аппендицита, операция удаления жёлчного пузыря и т. п. При гнойных воспалительных процессах осуществляются и хирургические вмешательства дающие временное облегчение. Например, разрезание абсцесса, юкстакортикальной флегмоны, осложняющей osteomyelitis, делают для устранения интоксикации, предупреждения протекания сепсиса, а ключевой центр реакции тканей на повреждение в кости остается. Сроки осуществления оперативного вмешательства устанавливаются признаками, которые при гнойных инфекциях могут быть витальными, безусловными и релятивными.
Немедленные показания к оперативному лечению возникают при таких эндемиях, при которых даже самое небольшое перенесение срока грозит жизни человека. Подобные хирургические операции выполняются в чрезвычайном порядке. Немедленные показания к операции появляются при нижеприведенных болезненных ситуациях:
1) опасные гнойно-септические процессы брюшных органов (острое воспалительно-некротическое заболевание червебразного отростка прямой кишки, осложнение грыжи, катаральный холецистит, сквозной дефект в стенке желудка, "рожистое воспаление", цилиндрического заднего отдела пищеварительного канала и т. д.); при подобных эндемиях часто появляется воспаление брюшины, которое сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость, и которое, ставит под угрозу жизнь больного;
2) гнойные септические заболевания тканевых компонентов, входящих в понятие "мягких" (абсцесс, флегмона, острое воспаление молочной железы), костей (воспалительное заболевание костей и костного мозга в острой стадии) и др.; перенесении срока оперативного вмешательства у этих больных может привести к возникновению воспалительного процесса, вызванного гноеродной микробной флорой - cепсиса (от греч. sepsis - гниение).
Абсолютные признаки указывающие на целесообразность хирургического лечения обозначаются в случаях если неосуществление операции, долговременное откладывание может послужить поводом для возникновения состояния представляющего опасность для жизнедеятельности пациента. Такие оперативные вмешательства выполняются в одними из первых на следующий день, а иногда через неделю с минуты поступления человека в операционный блок. К таким болезнетворным процессам относятся затяжной остеомиелит, длительно незатягивающиеся повреждения, fistulas характеризующиеся хроническим течением воспалительного процесса с гнилостным распадом тканей, хронический абсцесс легкого, постоянный воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с образованием свищевого хода и др. Продолжительное откладывание оперативного вмешательства у подобных пациентов может стать причиной общего истощения, острым заболеваниям и повреждениям печени и желчевыводящих путей и другим осложнениям.
Релятивные показания к хирургической операции могут быть при заболеваниях, не представляющих опасности для жизнедеятельности пациента, как, например, трофические язвы, пилонидальные свищи копчиковой кости и др. Эти хирургические операции можно провести планово.
При определении неизбежности осуществления лечения с использованием хирургических методов узнают симптомы указывающие на вредность её выполнения: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность (shock), форма некроза, вызванного острой недостаточностью кровотока по венечным артериям, питающим ткани сердечной мышцы, insultus, острый холангит, тромбоз кровеносных сосудов или полостей сердца с заносом оторвавшихся частей сгустка крови в другие участки сердечно-сосудистой системы, значительные сбои порядка превращения веществ и энергии в живых системах, направленный на их сохранение и самовоспроизведение (декомпенсация сахарного диабета, начальная стадия развития комы в виде оглушенности, сопора, коматозное состояние), значительная анемия, выраженная кахексия. Перечисленные отклонения деятельности жизненно важных органов должны устанавливаться индивидуально с учетом масштаба и тяжести планируемой хирургической операции. При условных показаниях к операциии наличии болезней, усугубляющих опасность операции, операция откладывается и осуществляется устранение симптомов патологических процессов подходящими врачами.
При выполнении хирургических вмешательств по симптомам указывающие на немедленную целесообразность их проведения, когда приготовление перед хирургической операцией ограничивается по времени, оценка самочувствия больного и приготовление его к операции вынужденны выполняться коллективно врачом, избравшим своею специальностью хирургию, анестезиологом-реаниматологом, врачом, получившим специальную подготовку по вопросам диагностики, лечения и профилактики болезней внутренних органов. Должны быть установлены объем хирургической операции, метод введения наркоза, препараты для фармакотерапии и переливания крови. Масштаб хирургического вмешательства должен быть совсем небольшим, оперативное лечение должно быть устремлено на защиту жизненных функций пациента. Скажем так, у тяжелобольного при одном из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита оперативное вмешательство обходится удалением органа в котором накапливается жёлчь; у пациента с разлитым гнойным воспалением мягких тканей операция заключается во разрезании воспаления и т. д.
назад далее