В заднем своде матки какое-то очень большое уплотнение. Это не опухоль. Оно не имеет определенных границ, растянуто в ширину, имеет плотность картона. Резистентность уплотнения может быть неравномерной: в одном месте она плотна, в другом—подобна снегу. Иногда она повсюду одинаково мягка, иногда дает ощущение твердой скорлупы.
Пальцы после исследования покрыты кровью цвета сепии.
Надо опять приняться за опрос, если остались еще какие-нибудь неясности. Ваши вопросы должны быть понятны и хорошо формулированы. Не надо торопить больную, тогда и ответы будут толковыми.
1. У больной уже 2—3 или 4 месяца неправильные месячные. Вначале была небольшая задержка, и после нее все время показывается черная кровь.
2. Недель пять-шесть назад, после внезапного припадка боли, с ней был обморок, потом еще несколько припадков, менее резких с очень непродолжительными обмороками и чувством большой разбитости.
3. Ей больно при ходьбе, при мочеиспускании, особенно «во время месячных».
Диагноз нетруден: живот в центре несколько вздут. В обеих подвздошных впадинах резистентность картона или выпуклость с одной стороны. Шейка и тело матки оттеснены кпереди губчатой массой, не очень болезненной, без каких-либо определенных границ. Обнаруживаются функциональные симптомы, выясняется, что перед нами непроходимость кишок, вызванная сдавлением, а также расстройство со стороны пузыря и прямой кишки, вызванные тем же сдавлением, а также и раздражением.
Это заматочная гематоц е ле, образовавшаяся после внутрибрюшного аборта трубной беременности. Говоря проще и языком клиники, а не патологической анатомии,— это позадиматочная гематоцеле, образовавшаяся после аборта или разрыва внематочной беременности. Бесполезно повторять, что и в этой стадии болезни
кровотечение может все еще продолжаться; тяжелейшие припадки могут снова повториться. Сращения далеко не всегда являются непреодолимой помехой для большого внутрибрюшного кровотечения.
Мы видели на этих трех больных типические схематические положения: внематочную беременность сначала в стадии развития и затем остановленную в своем развитии разрывом или абортом. Я говорю: разрывом или абортом и не хочу слишком решительно, т. е. слишком упрощенно, клинически различать эти два понятия. Каждый из нас должен теперь знать, что трубный аборт может дать такие же опасные кровотечения в брюшную полость, как и разрыв, и что старое немецкое подразделение на аборт, где операция не нужна, и на разрыв, где операция необходима, не выдерживает критики.
Течение
Внематочная беременность длится месяц, два, три с указанными нами клиническими особенностями. В один прекрасный день наступает внезапное осложнение драматического, иногда катастрофического характера. Если больная выживает, осумкование разлившейся крови создает гематоцеле. Кровоизлияние всасывается или равномерно, или в несколько приемов, или же увеличивается также постепенно или сразу при повторных кровотечениях. Кровоизлияние может нагноиться, вскрыться в соседний орган или осложниться диффузным перитонитом.
Думаю, что в большинстве случаев диагноз может быть поставлен. В одном только 1926 г. я оперировал 21 случай внематочной беременности, причем мне всегда удавалось более или менее быстро распознать заболевание. Так как я до сих пор не потерял ни одной больной, то думаю, что могу считать диагноз обычно легким, и немедленную операцию—показанной.
Кто-то сказал (к сожалению, я не имею текста под руками): «При внематочной беременности никогда не оперируют слишком рано, и никогда не следует говорить, что уже слишком поздно». И это совершенно верно. Ведь только таким путем спасают больных, которые во время операции казались обреченными на смерть. Я сейчас приведу пример.
Показания к операционному вмешательству
При заболеваниях имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков операции по безотлагательности проведения могут быть безотлагательными, которые выполняются в ближайшее время с этапа прибытия пациента в операционный блок, и срочными, которые выполняются через несколько суток, апорой недель после зачисления. Спланированные операции выполняются нечасто.
Операции могут быть полными и не уничтожающими причину болезни. При гнойных воспалительных инфекциях кардинальные хирургические вмешательства заключаются в устранении отклонённых от нормы тканей, например эктомия абсцесса с оболочкой в пределах здоровых тканей, удаление отмершей костной ткани при затяжном или остром воспалении костного мозга, или в удалении отклонённых от нормального состояния частей организма, как удаление червеобразного отростка слепой кишки при его воспалении, холецистэктомия и т. д. При гнойно-воспалительных заболеваниях (ГВЗ) осуществляются и паллиативные оперативные вмешательства. К примеру, пелюстрирование нарыва, разлитого гнойного воспаления мягких тканей, осложняющей остеомиелит, делают для устранения болезненного состояния связанного с действием на организм экзогенных токсинов, предотвращения развития сепсиса, а основной центр нагноения в твёрдом образовании скелета сберегается. Сроки проведения хирургического вмешательства определяются показаниями, которые при ГЗ могут быть немедленные, полными и относительными.
Жизненные показания к оперативному лечению появляются при следующих эндемиях, при которых малейшее перенесение срока ставит под угрозу здоровье человека. Эти оперативные вмешательства проводятся в как можно быстрее. Витальные признаки указывающие на целесообразность хирургической операции возникают при нижеприведенных патологических изменениях:
1) опасные гнойно-септические заболевания (ГВЗ) брюшных органов (острое воспалительно-некротическое заболевание аппендикса, внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, деструктивные изменения желчного пузыря, прободнение острых язв в желудке, острый флегмонозный гастрит, цилиндрического заднего отдела пищеварительного канала и т. д.); при таких заболеваниях велик риск формирования воспаления брюшины, которое сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость, и которое, представляет угрозу для здоровья больного;
2) гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) тканей, входящих в понятие "мягких" (нарыв, phlegmone, острый мастит), твёрдого образования эндоскелета (гнойное воспаление челюстной кости) и др.; откладывание хирургического вмешательства у больных с подобными заболеваниями может послужить поводом для появления воспалительного процесса, вызванного гноеродной микробной флорой - cепсиса (от греч. sepsis - гниение).
Безусловные симптомы указывающие на целесообразность проведения операции обозначаются в случаях если отмена операции, продолжительное перенесение срока может стать причиной возникновения состояния , которое становится угрозой для жизни больного. Такие хирургические операции выполняются в порядке первоочерёдности в следующие дни, а порой недели с этапа поступления пациента в хирургический стационар. К таким заболеваниям относятся затяжной osteomyelitis, долго незаживающие ранения, гнойные фустулы, патологическая абсцедирующая пневмония, свищ прямой кишки и др. Продолжительная отсрочка хирургического вмешательства у этих больных может стать причиной заболеваний, влекущих за собой сильное похудание, дистрофию тканей и т. д., печеночно-почечной недостаточности и прочим осложнениям.
Релятивные показания к операции могут быть при патологических процессах, не ставящих под угрозу жизнедеятельность больного, как, к примеру, трофические язвы, пилонидальные синусы нижнего отдела позвоночника и др. Такие хирургические вмешательства разрешается осуществлять планово.
При определении неизбежности осуществления лечения с использованием хирургических методов устанавливают обстоятельства указывающие на вредность её выполнения: перегрузка и переутомление сердца, патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, insufficientia vascularis (шок), форма некроза, вызванного острой недостаточностью кровотока по венечным артериям, питающим тканевые компоненты сердца, insultus, острый холангит, тромбоз кровеносных сосудов или полостей сердца с заносом оторвавшихся частей тромба в другие участки сердечно-сосудистой системы, тяжелые расстройства химических реакций, которые возникают в организме для поддержания жизни (декомпенсация ювенильного диабета, начальная стадия развития комы в виде оглушенности, сопора, от греческого koma - глубокий сон), значительная анемия, выраженная кахексия. Перечисленные отклонения жизнедеятельности жизненно важных органов должны оцениваться самостоятельно с учетом масштаба и серьёзности ожидаемой операции. При релятивных признаках указывающих на необходимость проведения оперативного леченияи присутствии заболеваний, усугубляющих риск хирургического вмешательства, операция откладывается и проводится терапевтическое лечение болезней положенными специалистами.
При выполнении операций по немедленным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничивается одним-двумя часами, анализ жизненных функций человека и подготовка его к оперативному вмешательству вынужденны проводиться коллективно врачом, избравшим своею специальностью хирургию, cпециалистом, занимающимся поддержанием и восстановлением жизненно важных функций организма при угрожающих жизни заболеваниях, терапевтом. Должны быть обозначены объем хирургической операции, метод анестезии, препараты для фармакотерапии и переливания крови. Размер оперативного вмешательства не может быть большим, оперативное лечение должно быть настроено на спасение жизненных функций пациента. Например, у тяжёлого больного при одном из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита хирургическое вмешательство обходится холецистэктомией; у больного с параоссальной аэробной гнойной инфекцией хирургическая операция - это разрезание флегмоны и т. д.
назад далее