В книге чисто клинического характера мне не приходится много говорить о разных случаях непроходимости кишок, причиной которых является Меккелев дивертикул. Тут может быть все то же, что и с червеобразным отростком: внедрение, заворот, тяж и т. д. Возможен всякого рода механизм непроходимости, которая в этих случаях ничем не отличается от любой иной непроходимости, разве только (Форг и Жанбро) мало заметные незначительные проявления предшествовавшего дивертикулита при них могут навести — и то только особенно проницательного клинициста — на мысль об этой этиологии. Бьюкенену (Buchanan) однажды удалось поставить этот диагноз (случай опубликован им в 1913 г.). Он остановился на нем, исключив все остальные. Я знаю еще один прекрасный случай, когда Меккелев дивертикул до операции был указан как причина непроходимости кишок.
Ж. Ш. Блоху (J. Ch. Bloch) удалось однажды поставить этот диагноз. Его больной, молодой человек, 23 лет, страдал с 14 лет болезненными припадками типа подострой непроходимости кишок. За последний год припадки участились и окончились острой непроходимостью. Во время последнего припадка обнаружились: 1) общие и функциональные симптомы, характеризующие острую непроходимость, и 2) физические симптомы хронической непроходимости: шум плеска вокруг пупка, притупление перкуторного звука в пологой области (синдром ложного асцита). Ввиду возраста больного можно было колебаться только между двумя диагнозами: между непроходимостью как следствием туберкулезного перитонита и непроходимостью, вызванной дивертикулом. Отсутствие признаков туберкулеза и длительность заболевания склонили Ж. Ш. Блоха ко второму диагнозу. Операция оправдала этот замечательный диагноз. Этот случай был доложен 14 ноября 1928 г. в Хирургическом обществе.
В случаях наиболее темных — ожирелый больной, неясно выраженная форма заболевания, аномалия развития — при невозможности поставить диагноз приходится прибегнуть к рентгену. Он может так быстро решить вопрос, что надо сделать это с самого начала.
Рентгенологический диагноз непроходимости кишок
В концах глав, посвященных желчнокаменной непроходимости кишок, внедрению их, завороту, я укажу на результаты, которые дало до сих пор рентгенологическое исследование этих болезней.
Пока я ограничусь несколькими общими указаниями.
Кроме того, я не могу здесь заниматься рентгенологической техникой, — мы должны рассмотреть много других вопросов, очень важных и крайне интересных для хирурга.
1. Каковы возможности и каковы опасности, представляемые применением бария при обследовании больных непроходимостью кишок?
2. Сравнительные показания бария, принятого через рот и введенного клизмой. В одинаковой ли степени они безвредны или, наоборот, они очень различны в этом, отношении?
3. Что может дать исследование без применения бария?
4. Можно ли посредством контрастной клизмы (в том случае, когда она безвредна) окружить барием, т. е. лучше? яснее обнаружить растяжение тонких кишок?
5. Какие условия наиболее надежны для более быстрого исследования?
Когда надо установить такой темный диагноз, заставляющий нас задать целый ряд вопросов: имеется ли непроходимость кишок, где ее место, каков вид ее, какова причина ее, было бы большим преимуществом иметь в своем распоряжении метод исследования, пользуясь которым можно было бы в несколько минут ответить на все эти вопросы.
Нет сомнения, рентгенография может оказаться этим методом, и в некоторых случаях она уже дала точные ответы на все эти вопросы.
Я привожу в разных местах этой книги рентгенограммы желчнокаменной непроходимости, стеноза сигмовидной кишки (новообразование у молодой женщины), характерные рентгенограммы внедрения и т. д.
Имеется уже очень много прекрасных снимков, и в числе их много уже давнишних. Многие ученые занимались этим вопросом: Кейз (Case), Штирлин (Stier1 in), Новак, Дорн, Шиларц (Chylarz), Пайр (Рауг), Ассман (Assmann), Каренский, Гинтце (Hintze) и др. Во Франции Гийом (Guillaume) написал прекрасную работу о рентгенологическом исследовании непроходимости кишок. К сожалению, до сих пор не выяснено следующее обстоятельство: безопасно ли применение бария?
Вот что советует Альберт Матье:
«Необходима величайшая осторожность при назначении больших доз висмута во время приступа непроходимости кишок, и я считаю опасным применять его при рентгенологическом исследовании даже несколько времени спустя после сильного припадка непроходимости. В двух различных случаях у меня осталось впечатление, что у больных, получивших во время приступа большую дозу висмута, вскоре после этого появились тяжелые явления закупорки кишечника».
В том же духе недавно писал и Мартене. «Надо запретить применение бариевой каши. Она может ухудшить непроходимость — во всяком случае из-за этого
теряют несколько драгоценных часов». Того же мнения и Вортман (Wortmann): «Надо запретить при закупорках контрастные клизмы, способные часто осложнить заболевание».
Есть авторы, утверждающие, что они не боятся их, но что во всяком случае этот вопрос еще недостаточно разработан и предосторожности все же необходимы и что там, где это возможно, лучше обойтись без бариевых каши и клизмы.
Жефф Миллер, написавший в январе 1929 г. прекрасную работу, в которой он разобрал 343 случая непроходимости кишок, говорит: «Исследование без бария ничего не стоит, а исследование с барием опасно. Мне приходилось оперировать больных, которым был дан барий, и у меня нет желания повторять этот опыт».
Шаврель (Chavrel) рекомендует смешанный метод: исследование непроходимости тонких кишок производить без бария, а толстые кишки можно наполнить барием. Тогда становится видно, как нормальные и без газов толстые кишки окружают тонкие. Так как толстые кишки совершенно здоровы, то они будут не более обычного чувствительны к барию. И вот среди темных, благодаря барию и отсутствию в них газов, толстых кишок будут отчетливо выделяться ненормально вздутые петли тонких кишок, наполненные газами. И этого достаточно, чтобы распознать непроходимость (рис. 51).
Гийом следующим образом резюмирует результаты исследования острой непроходимости кишок:
«а) зона меняющейся непрозрачности, растягивающая сегмент кишечника;
б) выше этой зоны и поблизости от нее необычайная ясность кишечника так резко выражена и так ясно очерчена, что направление и контуры кишечных петель почти всегда хорошо видны;
в) газы, задержанные закупоркой кишечника, освещают брюшную полость, как при вдувании их в толстые кишки, производимом с диагностической целью, или при пневмоперитоните. Это освещение лучами, благодаря контрасту, значительно усиливает впечатление относительной непрозрачности жидкостей, находящихся выше места непроходимости, повышая степень их видимости.
«Такова картина кишечника выше препятствия: наоборот, ниже препятствия кишечник совершенно не виден, — он исчезает в сероватой, едва различимой тени мягких тканей».
Мартене приписывает Клойберу (Kloiber) и Гинтце заслугу обнаружения факта, что рентгенография даже и без применения бария может дать ценные указания.
Вот радиологический эквивалент клинических признаков, предлагаемый Гинтце.
Урчанию соответствует изображение зоны с уровнем жидкости (симптом Шварца, 1911) (рис. 53).
Клиническому признаку Шланге — растянутой и напряженной петле — соответствует зона, изогнутая в виде арки и прозрачная вследствие скопления газов (симптом Штирлина, 1916).
И наконец, признаку Валя соответствует неподвижная газовая масса в какой-нибудь области живота (симптом Гинтце, 1919).
Мне нет надобности указывать, что наименования этих признаков были сделаны автором-иностранцем. Не правильнее ли было бы признак Штирлина назвать признаком Беклера?
Гинтце утверждает, что при отсутствии первого признака можно быть уверенным, что в данном случае непроходимость — рефлекторного, а не органического порядка; второй симптом указывает на место непроходимости, третий — на причину: заворот. Не высказываю сейчас своего мнения об этих двух последних утверждениях в ожидании отзыва о них французских рентгенологов,
По мнению Вортмана, данные рентгенологического исследования могут быть истолкованы и учтены лишь в тесном единении с клиническими признаками. При сужениях тонких кишок надо принять в расчет замедление в наполнении слепой кишки, расстройство перистальтики, сегментарные расширения, содержащие газы, и, наконец, ретроградные деформации желудка. Заимствую у него следующее небольшое наблюдение.
«Женщина, 18 лет. Была оперирована 7 лет назад из-за заворота сигмовидной кишки, легко расправленного. Запор длится уже 8 дней. Последние 36 часов не отходили и газы. Живот очень растянут, тверд и повсюду одинаково болезнен. Тимпанизм с металлическим оттенком перкуторного звука. На срединной линии можно различить и даже ощупать кишечную петлю толщиной с руку.
«Рентгенография в дорзовентральном положении без бария. Весь живот кажется наполненным газами. Это газовое растяжение ясно обрисовывает слепую кишку, восходящую, поперечную и нисходящую кишки. По срединной линии видна газовая масса величиной с ладонь, идущая от лонного сращения до реберного края и соответствующая сигмовидной кишке. Место, где кишка перекручена, не так ясно видно, как в одном случае Гинтце. Операция показала точность всех этих указаний».
По мнению Порше, при освидетельствовании больного со стенозом тонких кишок в вертикальном положении и без всякой предварительной подготовки «видно несколько горизонтальных уровней, положение которых изменяется под влиянием силы тяжести, т. е. вместе с передвижениями больного. Над ними поднимается воздушный пузырь, часто являющийся верхушкой петли, обращенной выпуклостью кверху, в которой заметны оба уровня ее, обычно находящиеся не на одной высоте. Препятствие чаще всего вызывает усиление перистальтики, и поэтому радиологическая топография изображений меняется с минуты на минуту, все же не теряя существеннейшего элемента: горизонтальных уровней с воздушными пространствами над ним и».
Андре Кэн (Cain) и Андре Мейер (Meyer) занялись изучением закупорки толстых кишок путем прямого рентгенологического исследования без предварительной подготовки больного. Бенсод (Bensaude) и Гено (Guenaux) в своей замечательной работе показали, насколько интересен этот метод. Гателье (Gatellier), Мутье и Порше (Porcher) в своей превосходной книге «Клиническая радиология» дали точные указания. И хотя Кэн и Мейер занимались главным образом постепенными закупорками, а не острой непроходимостью кишок, которую я рассматриваю здесь, тем не менее я приведу здесь несколько наиболее интересных выводов, сделанных ими. Толстая кишка растягивается выше препятствия и вырисовывается прозрачным полем, перерезанным полосками гаустрального сегментирования. Это газовое расширение может быть частичным или захватить всю закупоренную часть кишки. Его максимум — на слепой кишке и на нижней части восходящей. На дне слепой кишки находится экссудат, уровень которого остается постоянно горизонтальным, в каком бы положении больной ни находился.
Есть случаи, когда рентгеноскопия дает возможность установить точно место закупорки. Если уровень экссудата в слепой кишке сопровождается газовым расширением на всем протяжении толстых кишок, то место, до которого доходит это расширение, часто является и местом закупорки, но это далеко не всегда так. Газы могут быть задержаны спазмом сегмента ободочной кишки, находящегося гораздо выше препятствия. Наоборот, если, кроме уровня в слепой кишке, наблюдается второй, находящийся где-нибудь на ободочной кишке, то опыт показал, что этот второй уровень газовой жидкости находится непосредственно выше препятствия и, следовательно, дает возможность локализовать его.
Таким образом, закупорка средней части или конца поперечной кишки дает на экране газовое изображение справа и в то же время посредине либо с одним уровнем жидкости в правой стороне, либо с двумя уровнями: одним в правой стороне и вторым в надчревной области (Бенсод и Гено) и т. д.
В прекрасной книге Шинца (Schinz) можно найти превосходные рентгенограммы желчнокаменной непроходимости, илеоцекальной непроходимости, непроходимости вследствие рака яичника, заворота сигмовидной кишки до и после его расправления и во время рецидива, двух случаев непроходимости, причиненной тяжами после аппендэктомии и пр.
Я убежден, что с помощью рентгенологов терапевты и хирурги сумеют точнее распознавать это заболевание и раньше устанавливать показания для операции.
Точное распознавание до операции имеет в этих случаях особенно важное значение, потому что оно часто дает возможность заменить радикальным обычный, к сожалению, только паллиативный, метод лечения — наложение свища. Но этот прогресс наступит только после технического прогресса и после того, как меры предосторожности, о которых мы говорили, будут хорошо изучены. Над этим и следует теперь работать. Интерны моего отделения в Бруссе, постаравшись раньше всего «неотложно» получить рентгенограмму в одном случае, сумели с точностью, оказавшейся очень полезной для больного, распознать заворот кишок (рисунки будут помещены ниже). Рентгенограммы, полученные вовремя и не причинившие ни малейшего беспокойства больному, дали возможность подготовить и произвести радикальную операцию вместо того, чтобы ограничиться, как это могло бы случиться, бессмысленным наложением искусственного заднего прохода.
Г. Мондор
Показания к хирургическому лечению
При инфекциях имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков операции по безотлагательности осуществления могут быть экстренными, которые осуществляются в как можно скорее с момента поступления человека в отделение для оказания хирургической помощи, и первоочередными, которые проводятся в последующие сутки, иногда недели после зачисления. Плановые хирургические операции происходят одиночно.
Хирургические вмешательства могут быть кардинальными и дающими временное облегчение. При гнойных септических заболеваниях (ГВЗ) полные оперативные вмешательства заключаются в устранении отклонённых от нормального состояния тканей, к примеру удаление abscessus с капсулой в пределах соответствующих нормам материй, иссечение отмершей костной ткани при хроническом osteomyelitis, или в устранении патологически измененных обособленных совокупностей различных типов клеток и тканей, выполняющих определённую функцию в пределах живого организма, к примеру операция удаления аппендикса, холецистэктомия и т. д. При гнойных септических процессах осуществляются и хирургические вмешательства не уничтожающие причину болезни. К примеру, разрезание абсцесса, юкстакортикальной аэробной гнойной инфекции, осложняющей osteomyelitis, производят ради ликвидации интоксикации, профилактики развития общей экссудативной инфекции, а ключевой центр нагноения в кости остается. Сроки осуществления хирургического вмешательства предопределяются симптомами, которые при гнойных инфекциях могут быть немедленные, безусловными и относительными.
Витальные показания к операции возникают при подобных эндемиях, при которых даже самая небольшая отсрочка угрожает жизни пациента. Такие операции проводятся в чрезвычайном порядке. Жизненные симптомы указывающие на целесообразность хирургического лечения возникают при нижеперечисленных патологических изменениях:
1) опасные гнойно-септические заболевания брюшных органов (деструктивный appendicitis, внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, деструктивный холецистит, прободнение острых язв в желудке, "рожистое воспаление", кишечника и т. п); при таких эндемиях часто может выработаться серозное воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое, ставит под угрозу жизнедеятельность больного;
2) гнойные воспалительные инфекции тканевых компонентов, входящих в понятие "мягких" (нарыв, флегмона, mastitis purulenta), костей (острое воспаление костей и костного мозга) и др.; отсрочка хирургического вмешательства у таких людей может стать причиной возникновения общего экссудативного заражения - cепсиса (от греч. sepsis - гниение).
Абсолютные показания к хирургическому лечению обозначаются в тогда, когда невыполнение операции, долговременная отсрочка может послужить поводом для возникновения состояния , которое становится угрозой для жизни человека. Такие операции производятся в срочном порядке на следующий день, а иной раз через несколько недель с момента прибытия пациента в отделение для оказания хирургической помощи. К таким заболеваниям чаще всего относят длительный osteomyelitis, продолжительно незатягивающиеся повреждения, фустулы образовавшиеся в результате не ликвидированного гнойного процесса, через который экссудат прокладывает себе путь наружу, патологическая абсцедирующая пневмония, затяжной воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода и др. Длительное откладывание оперативного вмешательства у этих людей может послужить поводом к заболеваниям, вызывающим резкое похудание, дистрофию тканей и т. п., острым заболеваниям и повреждениям печени и желчевыводящих путей и другим патологическим состояниям.
Условные симптомы указывающие на целесообразность хирургического лечения могут быть при заболеваниях, не ставящих под угрозу жизнедеятельность больного, а именно, дефекты кожи, приводящие к возникновению очага некроза тканевых компонентов, пилонидальные абсцессы os coccygis и др. Такие оперативные вмешательства могут быть осуществлены в плановом порядке.
При определении неизбежности осуществления хирургической операции определяют данные указывающие на невозможность её проведения: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, insultus, гепато-ренальный синдром, тромбоэмболическая болезнь, серьёзные нарушения метаболизма (декомпенсация инсулинозависимого диабета, прекома, кома), значительная анемия, острая cachexia. Указанные отклонения жизнедеятельности жизненно важных органов обязанные определяться самостоятельно принимая в расчёт размер и тяжесть предполагаемого хирургического вмешательства. При релятивных симптомах указывающих на необходимость проведения хирургической операциии наличии патологических процессов, приумножающих риск операции, операция переносится и осуществляется устранение симптомов болезней соответствующими докторами.
При проведении операций по немедленным показаниям, когда приготовление перед хирургической операцией ограничивается по времени, анализ состояния здоровья больного и приготовление его к оперативному вмешательству вынужденны проводиться совместно специалистом, получившим подготовку по методам диагностики и хирургического лечения заболеваний и травм, врачом, занимающимся поддержанием и восстановлением жизненно важных функций организма при угрожающих жизни заболеваниях, терапевтом. Должны быть обозначены объем хирургической операции, метод обезболивания, препараты для фармакотерапии и переливания крови. Масштаб оперативного вмешательства должен быть совсем небольшим, оперативное вмешательство должно быть устремлено на защиту жизни человека. Например, у тяжёлого пациента при остром холецистите оперативное вмешательство удовлетворяется удалением жёлчного пузыря; у больного с юкстакортикальной флегмоной оперативное вмешательство содержится во пелюстрировании воспаления и т. д.
назад далее