Начнем с изучения следующих трех важных диференциальных диагнозов: внутриматочной беременности, сальпингита и аппендицита.
Диференциальный диагноз нормальной маточной беременности
Маточная ли это беременность или внематочная? Эта дилемма встает перед нами часто и в различных условиях: 1) до всякой серьезной опасности, 2) в момент тяжелых осложнений, 3) в ближайшие дни после них.
Ощущение маленького тела придатков воспринимается не всегда отчетливо,— иногда кажется, что уловили его, иногда оно ускользает. Как часто перед самой операцией начинаешь сомневаться в своих тактильных ощущениях и снова вводишь палец во влагалище! Даже если ощущение и несомненно, оно не дает полной уверенности. Маленькое тело, «маленькое нечто» около увеличенной в объеме матки—это может быть и склерокистозный яичник, и гидросальпинкс, и небольшая дермоидная киста
Показания к операционному лечению
При гнойных воспалительных заболеваниях (ГВЗ) хирургические операции по срочности выполнения могут быть неотложными, которые проводятся в ближайшее время с минуты прибытия человека в хирургический стационар, и первоочередными, которые происходят в последующие сутки, иной раз недели после поступления. Спланированные хирургические вмешательства происходят нечасто.
Оперативные вмешательства могут быть радикальными и не уничтожающими причину болезни. При заболеваниях имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков кардинальные хирургические вмешательства заключаются в устранении отклонённых от нормы тканей, например отсечение абсцесса с оболочкой в границах здоровых совокупностей клеток, остеонекрэктомия (от греч. osteon - кость, nekros - мертвый и ektome - иссечение, удаление) при затяжном osteomyelitis, или в скальпировании отклонённого от нормы органа, например аппендэктомия, удаление жёлчного пузыря и т. п. При гнойных воспалительных инфекциях осуществляются и паллиативные оперативные вмешательства. К примеру, вскрытие абсцесса, юкстакортикальной аэробной гнойной инфекции, усложняющей остеомиелит, производят для исключения болезненного состояния обусловленного действием на организм экзогенных токсинов, предупреждения процесса развития общей гнойной инфекции, а узловой центр воспаления в твёрдом образовании скелета сберегается. Сроки проведения оперативного вмешательства определяются показаниями, которые при ГЗ могут быть немедленные, полными и релятивными.
Жизненные признаки указывающие на целесообразность проведения оперативного лечения возникают при подобных заболеваниях, при которых малейшее перенесение срока ставит под угрозу жизнь больного. Подобные операции проводятся в чрезвычайном порядке. Немедленные показания к хирургической операции появляются при нижеприведенных патологических условиях:
1) опасные гнойные септические инфекции органов брюшной полости (острое воспаление червебразного отростка прямой кишки, сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, с последующим нарушение кровоснабжения органа, деструктивные изменения желчного пузыря, прободная язва желудка, острый флегмонозный гастрит, кишечника и т. п); при подобных болезнях часто формируется воспаление брюшины, которое сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость, и которое, ставит под угрозу жизнедеятельность больного;
2) инфекции имеющие свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков мягких тканей (нарыв, острое разлитое гнойное воспаление клеточных пространств, гнойное воспаление молочной железы), костей (остеомиелит в острой стадии) и др.; отсрочка хирургического вмешательства у этих пациентов может послужить поводом для развития общей гнойной инфекции - пиемии.
Несомненные показания к операции возникают в тогда, когда невыполнение хирургического вмешательства, долговременная отсрочка может стать причиной появления состояния угрожающего жизнедеятельности больного. Подобные оперативные вмешательства производятся в одними из первых на следующий день, или через неделю с момента прибытия пациента в хирургический стационар. К таким заболеваниям можно отнести затяжное или острое воспаление костного мозга, продолжительно незаживающие повреждения, фустулы образовавшиеся в результате не ликвидированного гнойного процесса, через который экссудат прокладывает себе путь наружу, патологическая абсцедирующая пневмония, свищ прямой кишки и др. Долговременное перенесение срока хирургической операции у этих пациентов может стать причиной общего истощения, печеночно-почечному синдрому и другим обострениям.
Релятивные показания к оперативному лечению чаще всего бывают при патологических процессах, не представляющих опасности для жизнедеятельности больного, а именно, язвы, образующиеся вследствие нарушений нервной трофики, пилонидальные синусы нижнего отдела позвоночника и др. Эти хирургические вмешательства могут быть осуществлены в плановом режиме.
При формулировании незаменимости выполнения лечения с использованием хирургических методов устанавливают противопоказания к ее выполнению: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, внезапное расстройство функций головного мозга, вызванное нарушением его кровоснабжения, острое заболевание и повреждение печени и желчевыводящих путей, тромбоэмболия, серьёзные расстройства порядка превращения веществ и энергии в живых системах, направленный на их сохранение и самовоспроизведение (декомпенсация сахарного диабета, стадия предшествующая развитию комы, от греческого koma - глубокий сон), острое малокровие, крайняя кахексия. Эти отклонения жизнедеятельности органов, без которых сохранение жизни практически невозможно имеют право устанавливаться персонально учитывая размер и опасность предполагаемого хирургического вмешательства. При относительных симптомах указывающих на целесообразность операциии присутствии патологических процессов, увеличивающих чреватость оперативного вмешательства, операция получает отсрочку и осуществляется устранение симптомов заболеваний подходящими специалистами.
При выполнении операций по немедленным показаниям, когда приготовление перед операцией ограничена парой часов, оценка жизненных функций больного и подготавливание его к хирургической операции обязаны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом, специалистом по внутренним болезням. Должны быть обозначены размер хирургической операции, схема обезболивания, препараты для медикаментозной и кровозаместительной терапии. Размер операции должен быть как можно меньшим, оперативное вмешательство должно быть нацелено на защиту жизненных функций человека. Например, у больного, который находится в плохом соcтоянии при одном из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита операция удовлетворяется холецистэктомией; у больного с юкстакортикальной флегмоной оперативное вмешательство - это пелюстрирование phlegmone и т. д.
назад далее