По поводу этих латентных форм напомню вкратце, что Пан (Pens) 10 лет назад, благодаря прекрасному наблюдению с последовавшим вскрытием, обратил внимание врачей на найденные им повреждения надпочечных желез. Он предложил следующую гипотезу: возможно, что даже в наиболее острых случаях эти повреждения являются одной из важнейших причин смертельного исхода.

Без сомнения, мы знаем еще очень мало о легких формах, о формах, излечивающихся самопроизвольно. Возможно, что между самым тяжелым острым панкреатитом и хроническим панкреатитом, прогрессирующим чрезвычайно медленно, существуют все промежуточные переходы. Возможно, что очень часто не распознают острых, но очень коротких припадков, успевающих, однако, подготовить рубец или кисту. Р. Брок вполне прав, утверждая: «Ни один острый панкреатит, к какой бы категории он ни принадлежал, не влечет за собой обя­зательно смертельного исхода. Если больной оказался в силах перенести припа­док, то он может выздороветь, но от болезни останется кое-что, что рано или поздно скажется на функциях железы».

Я думаю, что в будущем с этими смягченными формами панкреа­тита познакомятся ближе, и хирурги во время лапаротомии будут чаще, чем теперь, исследовать поджелудочную железу, а не будут больше дожидаться настоятельных указаний разразившегося панкреатита.

Очень интересные наблюдения такого рода случаев были даны Леграном (Le Grand) из Руана его ученику Тулюку (Thouluc) для диссертации, в которой хорошо изложена их симптоматология.

Показания к хирургическому вмешательству

При гнойно-септических заболеваниях (ГВЗ) хирургические операции по экстренности проведения могут быть безотлагательными, которые осуществляются в ближайшее время с этапа прибытия пациента в операционный блок, и первоочередными, которые проводятся в следующие сутки, иной раз недели после поступления. Плановые операции проводятся нечасто.

Хирургические вмешательства могут быть радикальными и дающими временное облегчение. При гнойных септических инфекциях полные хирургические операции заключаются в устранении патологически измененных совокупностей клеток, например удаление нарыва с мембраной в пределах соответствующих нормам материй, удаление отмершей костной ткани при затяжном остеомиелите, или в удалении отклонённого от нормы органа, к примеру аппендэктомия, холецистэктомия и др. При гнойно-септических заболеваниях (ГВЗ) производятся и паллиативные операции. В частности, разрезание abscessus, юкстакортикальной аэробной гнойной инфекции, осложняющей osteomyelitis, производят с целью ликвидации болезненного состояния связанного с действием на организм экзогенных токсинов, предотвращения развития сепсиса, а узловой источник реакции тканей на повреждение в кости остается. Числа осуществления оперативного вмешательства предопределяются симптомами, которые при процессах имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков могут быть немедленные, полными и релятивными.

Немедленные показания к хирургическому лечению создаются при следующих эндемиях, при которых даже самая небольшая задержка ставит под угрозу жизнь пациента. Такие оперативные вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Витальные показания к хирургической операции создаются при следующих патологических отклонениях:

1) острые инфекции имеющие свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков органов брюшной полости (острое воспалительно-некротическое заболевание аппендикса, внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, острый холецистит, прободнение острых язв в желудке, "карбункул", кишечника и др.); при подобных эндемиях часто появляется серозный перитонит, который, угрожает жизнедеятельности больного;

2) процессы имеющие свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков тканевых компонентов, входящих в понятие "мягких" (abscessus, phlegmone, острый мастит), костей (гнойное воспаление челюстной кости) и др.; откладывание оперативного вмешательства у этих пациентов может привести к появлению воспалительного процесса, вызванного гноеродной микробной флорой - пиемии.

Безусловные показания к оперативному лечению обозначаются в тех случаях, когда неосуществление хирургической операции, долговременная отсрочка может стать причиной возникновения состояния угрожающего жизни больного. Эти операции проводятся в одними из первых на следующие сутки, или через неделю с минуты прибытия пациента в операционный блок. К таким заболеваниям чаще всего относят длительный osteomyelitis, долго незаживающие повреждения, гнойные фустулы, хроническая абсцедирующая пневмония, свищ прямой кишки и др. Долговременная отсрочка оперативного вмешательства у таких больных может привести к общему истощению, печеночно-почечной недостаточности и прочим обострениям.

Релятивные показания к операции чаще всего бывают при патологических процессах, не ставящих под угрозу жизнедеятельность человека, как, к примеру, трофические язвы, пилонидальные синусы в области копчика и др. Эти хирургические операции могут быть осуществлены в плановом порядке.

При принятии решения о неизбежности выполнения лечения с использованием хирургических методов устанавливают противопоказания к ее осуществлению: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность (shock), инфаркт миокарда, insultus, острый холангит, тромбоэмболическая болезнь, значительные расстройства порядка превращения веществ и энергии в живых системах, направленный на их сохранение и самовоспроизведение (декомпенсация ювенильного диабета, прекома, кома), острое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и гематокрита, выраженное истощение организма. Эти перемены в функционировании органов, без которых сохранение жизни практически невозможно имеют право устанавливаться персонально учитывая масштаб и серьёзность предполагаемого оперативного вмешательства. При условных показаниях к хирургической операциии факте существования патологических процессов, приумножающих чреватость оперативного вмешательства, она переносится и производится устранение симптомов заболеваний соответствующими специалистами.

При совершении оперативных вмешательств по признакам указывающие на витальную необходимость их осуществления, когда приготовление перед хирургической операцией ограничена несколькими часами, исследование жизненных функций пациента и подготавливание его к хирургической операции вынужденны осуществляться вместе хирургом, cпециалистом в области анестезиологии и реаниматологии, терапевтом. Должны быть определены размер операции, схема анестезии, варианты для лекарственной и кровозаместительной терапии. Масштаб операции должен быть совсем небольшим, оперативное лечение должно быть устремлено на сохранение жизненных функций пациента. Например, у тяжелобольного при остром холецистите хирургическое вмешательство ограничивается удалением жёлчного пузыря; у человека с разлитым гнойным воспалением мягких тканей оперативное вмешательство содержится во разрезании флегмоны и т. д.


назад далее