«Л., 35 лет. поступает в клинику по поводу острого абдоминального синдрома. Заболел 5 дней назад. Лечил его врач, не распознавший заболевания и предоставивший болезнь ее естественному ходу, без всякой терапии. Видя, что больному становится все хуже, семья в тревоге приглашает д — ра Брозио (Brosio), который, предположив острый перитонит, направляет больного ко мне.
«Состояние больного чрезвычайно тяжелое. Температура 40°, пульс 130. Утром появилась рвота. Полный запор (кал и газы) длится уже третьи сутки. Живот равномерно вздут, очень напряжен и столь же равномерно тимнаничен. Все же мне кажется, что максимум напряжения и боли находится в правой подвздошной впадине. В общем синдром разлитого перитонита, причина которого остается неизвестной.
«Таковы местные симптомы. Но, помимо них, внимание мое останавливает сыпь, покрывающая почти всецело больного. Гуще всего она на внутренней стороне бедер, на предплечьях и на тыльной стороне рук и запястья. Это пятна цвета красного вина в 1 см2 каждое, слитые в группы сантиметров по 15 в квадрате, типичные пятна пурпуры. Ввиду существования пурпуры и острого абдоминального синдрома я считаю необходимым хирургическое вмешательство и немедленно произвожу операцию.
«Лапаротомия по срединной линии. Подбрюшинная клетчатка инфильтрирована, брюшина утолщена. Сейчас же после вскрытия живота истечение значительного количества гноя без запаха и затем крови темного цвета в меньшем количестве. Париетальная брюшина усыпана кровоподтеками точно так же, как и висцеральная. Кишечные петли, покрытые пленками, очень растянуты. Червеобразный отросток красного цвета, в кровоподтеках, но нет ни гангрены, ни прободения. Аппендэктомия. Исследую тщательно кишечные петли: тут также нигде не заметно ни прободения, ни гангрены. Тампон Микулича. Рану закрывают.
«Абдоминальные явления улучшаются довольно быстро. На' второй день начинают отходить газы. На четвертый—у больного стул. Общее состояние улучшается очень медленно. Появляется нагноение брюшной стенки, осложненное подлинной рожей, затем гнойный паротит с правой стороны и абсцесс на левом бедре. Абсцесс и паротит были вскрыты, после чего температура начала медленно падать и на пятнадцатый день опустилась до 38°».
Практические выводы для большинства случаев: при пурпуре во время высыпания на коже и суставных явлений у ребенка, юноши, реже у взрослого могут обнаружиться и абдоминальные осложнения до того тяжелые, что заболевание принимают за острый аппендицит или острое внедрение кишок. Почти всегда уверенность в диагнозе (пурпуры) устраняет необходимость оперативного вмешательства и допускает благоприятное предсказание в смысле выздоровления, но с вероятностью рецидивов. Но бывают случаи, действительно осложняющиеся настоящим внедрением или перитонитом вследствие прободения, и тогда операция необходима. С другой стороны, абдоминальные проявления пурпуры могут предшествовать кожной сыпи, и тогда точное распознавание болезни чрезвычайно затруднено, вернее невозможно. Ввиду этого пробная лапаротомия, ничем не ухудшающая положения, вполне законна. Иногда терапевт и хирург, благодаря ей, могут найти и излечить тяжелый острый аппендицит, подострое внедрение, изъязвившийся дивертикул Меккеля. Иногда сыпь сразу указывает на причину заболевания; в этих случаях удаление червеобразного отростка не противопоказано и, может быть, не будет излишним. И, наконец, терапевт и хирург, распознавшие пурпуру, благодаря этой пробной лапаротомии, в дальнейшем наблюдении за своим больным не должны считать, что больше им не придется прибегнуть к операции во время течения пурпуры, потому что осложнения механического (внедрение) и инфекционного (перитонит) характера могут вызвать необходимость в новом оперативном пособии.
Общие принципы оперативной гнойной хирургии
Гнойно-воспалительные инфекции представляют собой как независимые, так и следствия разных huianus и хирургических вмешательств. Восстановление здоровья таких пациентов представляет собой трудную и сложную проблему, которая формируется из следующих главных целей: 1) своевременное правильное осуществление хирургической операции; 2) целенаправленная антимикробная терапия; 3) эффективная дезинтоксикация; 4) лечение с помощью иммуномодуляторов и общеукрепляющих средств; 5) восстановление расстроенных функциональностей составляющих организма и его аппаратов.
Оперативному вмешательству оставляется особая роль в общем восстановлении функций организма пациентов с заболеваниями имеющими свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков, так как какая либо иная терапия не достигнет удачного исхода, в том случае есть не будет вовремя устранён или разрезан и очищен очаг гнойной реакции тканей на повреждение. Принцип "отца медицины": "Ubi pus ibi evacua" - не утратил своего значения до наших времён, хотя и активно практикуется применение антибактерицидных высокоэффективных средств, активной дезинтоксикационной, иммуномодулирующей терапии.
Желательность проведения оперативного вмешательства и значимость его для больного определяются тем, что в центре нагноения, где есть отмершие ткани, экссудат, участок грануляционной ткани, которая образовалась на границе между жизнеспособной и омертвевшей тканью, окружающий территорию inflammatio, membrana purulenta абсцесса, не действенны антибиотики, химические антисептики, физические факторы антибактериального действия, так как совокупность микроорганизмов, имеющихся у людей на коже, слизистых и т.д. недоступна для их влияния. Нежизнеспособные совокупности клеток становятся областью обитанияи источником энергии для вирусов, бактерий и т.д. Точное выполнение хирургической операции при процессах имеющих свойство распространяться по клетчаточным пространствам с образованием гнойных затеков нереально без точного представления об анатомических особенностях частей организма, осведомлённости о местоположении и средствах разнесения гноя. Эти обстоятельства обуславливает избрание наиболее удачного хирургического вмешательства, разрезания скоплений гноя и правильного дренирования.
назад